RH D ΑΛΛΟΑΝΟΣΟΠΟΙΗΣΗ ΚΑΙ ΕΥΑΙΣΘΗΤΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΜΗΤΕΡΑΣ
Α. Γ. ΑΠΟΣΤΟΛΙΔΗΣ
Η εμβρυϊκή ερυθροβλάστωση είναι μια ιδιαίτερα σοβαρή αιμολυτική νόσος για τα έμβρυα και τα νεογνά.
Αφορά σε λιγότερο απο1%του συνόλου των κυήσεων και χαρακτηρίζεται από εκσεσημασμένη και ταχεία καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων.
Η πρώτη αναφορά σχετικά με την ευαισθητοποίηση της μητέρας κατά την διάρκεια της κύησης περιγράφτηκε το 1935 από τον Diamond και ονομάσθηκε εμβρυϊκή ερυθροβλάστωση. Ο όρος αυτός περιέγραφε ένα σύνδρομο που περιελάμβανε αιμόλυση των εμβρυϊκών κυττάρων, εξωμυελική ερυθροποίηση και ύπαρξη ερυθροβλαστών στην εμβρυϊκή κυκλοφορία.
Το 1941 ένα χρόνο μετά την ανακάλυψη του rhesus o Levine ανακάλυψε ότι η καταστροφή των ερυθροκυττάρων οφειλόταν στο Rh αρνητικό αντίσωμα το οποίο διαπερνούσε τον πλακούντα και έτσι μπορούσε να φτάσει στο έμβρυο από την μητρική κυκλοφορία. Αργότερα διατυπώθηκε η θεωρίας ότι η Rh ευαισθητοποίηση της Rh αρνητικής μητέρας οφειλόταν στην είσοδο διαμέσου του πλακούντα,Rh θετικών ερυθροκυττάρων στην μητρική κυκλοφορία.
Το Rh αντιγονικό σύστημα ομαδοποιείται σε 3 ζεύγη: Dd,Cc,και Ee.
Από τους Rh παράγοντες ο πιο ισχυρός είναι ο παράγοντας D ,που ανευρίσκεται στο 85% της λευκής φυλής.
Η παρουσία του αντιγόνου D καθορίζει τους Rh θετικούς ενώ η απουσία του τους Rh αρνητικούς.
Το
Σε μια κύηση χωρίς επιπλοκές όπου το νεογνό είναι Rh θετικό, συμβατό κατά τις ομάδες του συστήματος ΑΒΟ, και η μητέρα είναι Rh αρνητική ,ο κίνδυνος εμφάνισης Rh αλλοανοσοποίησης είναι 8 – 9 %.
Η επίπτωση της διαπλακούντιας διέλευσης των εμβρυϊκών ερυθροκυττάρων αναμένεται να συμβεί στο πρώτο τρίμηνο στο 3%, στο δεύτερο τρίμηνο 12%, στο τρίτο τρίμηνο 45%, και αμέσως μετά τον τοκετό στο 64%.
Γενικά ο κίνδυνος Rh ευαισθητοποίησης μιας Rh αρνητικής μητέρας που γεννάει ένα νεογνό Rh θετικό και συμβατό με το σύστημα ΑΒΟ είναι περίπου 16 –17 %
Πριν την εφαρμογή της αντι-D ανοσοσφαιρίνης η αιμολυτική νόσος του κυήματος και του νεογνού ήταν ο κύριος παράγοντας αυξημένης περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας. Η χορήγηση της αντι- D ανοσοσφαιρίνης ήταν επιτυχής στην μείωση της συχνότητας ανάπτυξης αντισωμάτων στο αντιγόνο D.
Κλινικά πρωτόκολλα για την χορήγηση προ αλλά και μετά τον τοκετό της αντι- D ανοσοσφαιρίνης κατόρθωσαν να μειώσουν δραματικά την αλλοανοσοποίηση και την ακολουθούμενη από αυτήν αιμολυτική αναιμία του κυήματος.
Παρά όμως τις προσπάθειες μας η αλλοανοσοποίηση παραμένει σαν νόσος κλινικής σημασίας με αρκετές περιπτώσεις που οφείλονται κυρίως στην μη καλή συμμόρφωση με τα κλινικά πρωτόκολλα.
Ο σκοπός μας σήμερα είναι να σας υπενθυμίσουμε μερικά βασικά σημεία της αντιμετώπισης των ασθενών ώστε να μειωθεί ακόμη περισσότερο η συχνότητα της Rh D αλλοανοσοποίησης.
ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ Rh D ΑΛΛΟΑΝΟΣΟΠΟΙΗΣΗΣ
Σχεδόν το 90 % των Rh αρνητικών γυναικών που δεν θα λάβουν αντι D ανοσοσφαιρίνη κατά την κύηση θα αλλοανοσοποιηθούν από εμβρυομητρική αιμορραγία κατά τον τοκετό.
Ένα ποσοστό 10 % περίπου προέρχεται από εμβρυομητρική αιμορραγία που προκαλείται αυτόματα πριν από τον τοκετό ιδίως το τρίτο τρίμηνο.
Οι περισσότερες γυναίκες που αλλοανοσοποιούνται με τον τρόπο αυτό αλλοανοσοποιούνται με εμβρυομητρικές αιμορραγίες και με αίμα λιγότερο από 0,1ml.
Αιτίες αλλοανοσοποίησης μπορεί να είναι διάφορα γεγονότα και επεμβάσεις του πρώτου αλλά και του δευτέρου τριμήνου, όπως αυτόματες ή τεχνητές διακοπές με συχνότητα 4 – 5 % εμβρυομητρικής αιμορραγίας.
Εξωμήτρια κύηση συνοδεύεται επίσης από εμβρυομητρική αιμορραγία.
Βιοψία χοριακών λαχνών συνοδεύεται με 14% συχνότητα εμβρυομητρικής αιμορραγίας με ποσότητα αίματος μεγαλύτερη από 0,6 Ml.
Η αμνιοκέντηση συνοδεύεται με 7 – 15 % κίνδυνο εμβρυομητρικής αιμορραγίας ακόμη και αν αποφεύγεται η δια του πλακούντα είσοδος της βελόνης.
Η παρακέντηση ομφαλίου λώρου και άλλες διαδερμικές παρακεντήσεις έχουν κίνδυνο να προκαλέσουν εμβρυομητρική αιμορραγία και αλλοανοσοποίηση .
ΑΝΤΙ D ΑΝΟΣΟΣΦΑΙΡΙΝΗ ΓΙΑ ΠΡΟΛΗΨΗ ΑΛΛΟΑΝΟΣΟΠΟΙΗΣΗΣ.
Η σωστή χορήγηση της αντι D ανοσοσφαιρίνης μειώνει δραματικά την συχνότητα αλλοανοσοποίησης.
Αρκετές μελέτες έδειξαν ότι η χορήγηση της αντι D ανοσοσφαιρίνης σε μία δόση μέσα σε 72 ώρες μετά τον τοκετό σε ευαίσθητες Rh D γυναίκες μείωσε την αλλοανοσοποίηση κατά 90 % .
Μετά τις πρώτες χρήσεις της αντι D ανοσοσφαιρίνης αναγνωρίστηκε και ένα άλλο πρόβλημα , το πρόβλημα της αλλοανοσοποίησης κατά το τρίτο τρίμηνο της κύησης πριν από τον τοκετό.
Μετά από διάφορες έρευνες αποδείχτηκε ότι η συστηματική χορήγηση πριν από τον τοκετό αντι D ανοσοσφαιρίνης σε Rh αρνητικές γυναίκες στις 28 εβδομάδες της κύησης μείωνε την συχνότητα αλλοανοσοποίησης του τρίτου τριμήνου από 2 % σε 0,1%
Για τον λόγο αυτό και μετά την αποδεδειγμένη δραστικότητα της αντι D ανοσοσφαιρίνης αρκετοί ερευνητές συνιστούν την χορήγηση της σε Rh αρνητικές γυναίκες που υποβάλλονται σε διάφορες επεμβάσεις με κίνδυνο ρήξεως του φραγμού χορίου – φθαρτού και εμβρυομητρικής αιμορραγίας.
Η οδηγία χρήσης στις ΗΠΑ καθορίστηκαν το 1970 Κι σήμερα η χορηγούμενη δόση στις 28 εβδομάδες είναι 300 μg .
Η αποτελεσματικότητα της δοσολογίας των 300μg είναι συγκρίσιμη με τις δύο δόσεις της αυτής ποσότητος στις 28 και στις 34 εβδομάδες.
Στην Μεγάλη Βρετανία η οδηγία διαφέρει κάπως στην προφύλαξη του τρίτου τριμήνου και η δοσολογία είναι 100μg στις 28 και 34 εβδομάδες καθώς και 100μg μετά τον τοκετό.
Συγκρινόμενα τα δύο σχήματα φαίνεται ότι το βρετανικό χρησιμοποιεί 300μg αντι 600μgτου αμερικάνικου και επιτυγχάνει τα ίδια αποτελέσματα χαμηλών λόγων αλλοανοσοποιήσεως αλλά απαιτεί τρεις ενέσεις .
Όλοι οι ερευνητές πάντως συνιστούν όπως μητέρες Rh D αρνητικές που γεννούν Rh D θετικά παιδιά να εξετάζονται για εμβρυομητρική αιμορραγία μεγαλύτερη από εκείνη που μπορεί να καλυφθεί με τη συνήθη χορήγηση αντι – D ανοσοσφαιρίνης.
Ο κίνδυνος μεταδόσεως ιώσεων όπως o HIV , η ηπατίτιδα B& C μέσω της αντι D ανοσοσφαιρίνης είναι ελάχιστος έως ανύπαρκτος γιατί όλα τα πλάσματα που χρησιμοποιούνται για την παρασκευή της αντι D ανοσοσφαιρίνης εξετάζονται για όλους τους ιούς από το 1985.
ΑΔΥΝΑΜΙΑ ΠΡΟΛΗΨΕΩΣ Rh D ΑΛΛΟΑΝΟΣΟΠΟΙΗΣΕΩΣ.
Παρά τις οδηγίες όμως και των μαιευτήρων γυναικολόγων αλλά και των ομάδων των τραπεζών αίματος για την χρήση της αντι D ανοσοσφαιρίνης για ανοσοπροφύλαξη 0,1 % έως 0,2 % των επιδεικτικών αλλοανοσοποιήσεως Rh D αρνητικών γυναικών θα ευαισθητοποιηθούν και θα αλλοανοσοποιηθούν, για δύο κυρίως λόγους.
Πρώτος λόγος είναι η μη σωστή χρήση και τήρηση των οδηγιών με αποτέλεσμα να προκληθεί Rh Dαλλοανοσοποίηση που μπορεί να προληφθεί .
Δεύτερος λόγος είναι η μικρή εκείνη πιθανότητα του 0,1 – 0,2 % της αυτόματης ανοσοποίησης ανεξάρτητα από την χορήγηση ή μη της δόσης που συνιστούν τα πρωτόκολλα.
ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΚΑΙ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΣΤΑ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ
1) ΣΕ ΑΠΕΙΛΟΥΜΕΝΗ ΕΚΒΟΛΗ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΧΟΡΗΓΗΘΕΙ ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΑ ΑΝΤΙ D ΑΝΟΣΟΣΦΑΙΡΙΝΗ ;
Η χορήγηση της αντι D ανοσοσφαιρίνης σε ασθενείς με απειλούμενη εκβολή και ζών κύημα πριν από τις 12 εβδομάδες είναι αμφιλεγόμενη και δεν υπάρχουν μελέτες που να δίνουν συγκεκριμένες οδηγίες βάσει κάποιων ευρημάτων.
Το Rh Dαντιγόνο βρέθηκε σε ερυθροκύτταρα εμβρύου 38 ημερών κυήσεως και εμβρυομητρικές αιμορραγίες έχουν διαπιστωθεί σε κυήσεις 7 έως 13 εβδομάδες.
Παρά ταύτα όμως Rh D αλλοανοσοποίηση που αποδίδεται σε απειλούμενη είναι εξαιρετικά σπάνια.
Σύμφωνα με τα ευρήματα πολλοί ερευνητές αλλά και πολλοί γιατροί δεν χρησιμοποιούν κατά συνήθεια αντι-D ανοσοσφαιρίνη σε εγκύους με απειλούμενη εκβολή και ζών έμβρυο μέχρι την 12η εβδομάδα της κύησης.
2) ΧΟΡΗΓΕΙΤΑΙ ΑΝΤΙ D ΑΝΟΣΟΣΦΑΙΡΙΝΗ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟΥ ΘΑΝΑΤΟΥ ΔΕΥΤΕΡΟΥ Ή ΤΡΙΤΟΥ ΤΡΙΜΗΝΟΥ ;
Εμβρυϊκός θάνατος κυήματος που βρίσκεται στο δεύτερο ή τρίτο τρίμηνο και που οφείλεται σε εμβρυομητρική αιμορραγία παρατηρείται στο 11-13 % των περιπτώσεων όπου δεν βρίσκουμε εμφανή αιτία.
Rh D αλλοανοσοποίηση παρατηρείται σε αυτές τις περιπτώσεις λόγω της εκτεταμένης αιμορραγίας που προκαλείται.
Η γνώμη αυτών που ασχολούνται με τα ζητήματα αυτά είναι να δοθεί αντι D ανοσοσφαιρίνη σε Rh αρνητικές γυναίκες με ενδομήτριο θάνατο δευτέρου ή τρίτου τριμήνου.
3) ΣΕ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ ΔΕΥΤΕΡΟΥ ΚΑΙ ΤΡΙΤΟΥ ΤΡΙΜΗΝΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΧΟΡΗΓΕΙΤΑΙ ΑΝΤΙ D ΑΝΟΣΟΣΦΑΙΡΙΝΗ ;
Σε ασθενείς με αιμορραγίες δευτέρου και τρίτου τριμήνου ο κίνδυνος αλλοανοσοποιήσεως είναι άγνωστος.
Η αποτελεσματικότητα της αντι D ανοσοσφαιρίνης σε Rh αρνητικές γυναίκες δεν έχει μελετηθεί με συστηματικές μελέτες αλλά οι μελετητές συστήνουν όπως χορηγηθεί αντι D ανοσοσφαιρίνη σε όλες τις Rh αρνητικές γυναίκες με αιμορραγία δευτέρου ή τρίτου τριμήνου.
4) ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΑΝΤΙ D ΑΝΟΣΟΣΦΑΙΡΙΝΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟ ΤΟΥ ΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ ΣΕ Rh ΑΡΝΗΤΙΚΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ;
Παρ’ όλον που δεν έχει υπολογισθεί ο ακριβής κίνδυνος Rh D αλλοανοσοποίησης , το κοιλιακό τραύμα μπορεί να συνοδεύεται από εμβρυομητρική αιμορραγία που να οδηγεί σε Rh D αλλοανοσοποίηση.
Οι ειδικοί για τον λόγο ατό συστήνουν να χορηγείται αντι D ανοσοσφαιρίνη σε Rh Dαρνητικές γυναίκες μετά από τραυματισμό της κοιλιακής χώρας.
Επίσης οι ασθενείς αυτές πρέπει να ελέγχονται για μεγάλη αιμορραγία.
5) ΤΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΙΝΕΙ ΕΑΝ ΜΙΑ Rh ΑΡΝΗΤΙΚΗ ΑΣΘΕΝΗΣ ΕΞΕΛΘΕΙ ΧΩΡΙΣ ΝΑ ΠΑΡΕΙ ΑΝΤΙ D ΑΝΟΣΟΣΦΑΙΡΙΝΗ ΜΕΤΆ ΑΠΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΠΟΥ ΠΙΘΑΝΩΣ ΝΑ ΟΔΗΓΗΣΕ ΣΕ ΑΛΛΟΑΝΟΣΟΠΟΙΗΣΗ ;
Σε εθελόντριες έχει διαπιστωθεί μερική προστασία εάν η αντι D ανοσοσφαιρίνη χορηγηθεί και 13 ημέρες μετά την υποτιθέμενη έκθεση στο αντιγόνο .
Όσο χρόνο περισσότερο καθυστερεί η χορήγηση της προφύλαξης , τόσο μειώνονται οι πιθανότητες να προστατευθεί το άτομο από αλλοανοσοποίηση .
Η σύσταση είναι να χορηγείται η αντι D ανοσοσφαιρίνη μέχρις και 28 ημέρες μετά τον τοκετό
6) ΠΟΣΟ ΔΙΑΡΚΕΙ Η ΕΝΕΡΓΕΙΑ ΤΗΣ ΑΝΤΙ DΑΝΟΣΟΣΦΑΙΡΙΝΗΣ ;
Η ημίσεια ζωή της αντι D ανοσοσφαιρίνης είναι 24 ημέρες παρ’ότι ο τίτλος μειώνεται με την πάροδο του χρόνου.
Εάν ο τοκετός γίνει 3 εβδομάδες μετά την συνήθη προ του τοκετού χορήγηση της αντι D ανοσοσφαιρίνης , μετά τον τοκετό χορήγηση μπορεί να παραληφθεί εάν δεν έχουμε εκτεταμένη εμβρυομητρική αιμορραγία. Θεωρείται ότι έγινε εκτεταμένη εμβρυομητρική αιμορραγία η οποία δεν καλύπτεται από την συνηθισμένη δόση αντι D ανοσοσφαιρίνης αναλόγως των αποτελεσμάτων του test kleihauer- Betke ή εάν η έμμεσος Coombs είναι αρνητική.
7) ΣΕ ΠΑΡΑΤΑΣΗ ΚΥΗΣΕΩΣ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΠΑΝΑΛΗΦΘΕΙ Η ΑΝΤΙ D ΑΝΟΣΟΣΦΑΙΡΙΝΗ ;
Σε μια ανασκόπηση του θέματος βρέθηκε ότι 3 έγκυες αλλοανοσοποιήθηκαν στο Rh D αντιγόνο όταν ο τοκετός παρατάθηκε περισσότερο από 12 εβδομάδες μετά την συνήθη δόση προ του τοκετού που έλαβαν την 28η εβδομάδα.
Μερικοί λοιπόν ερευνητές συνιστούν να δοθεί και δεύτερη δόση εάν ο τοκετός καθυστερήσει πέραν των 12 εβδομάδων από την πρώτη δόση.
8) ΠΟΣΗ ΑΝΤΙ D ΑΝΟΣΟΣΦΑΙΡΙΝΗ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΔΙΝΕΤΑΙ ΣΕ ΧΕΙΡΙΣΜΟΥΣ ΔΕΥΤΕΡΟΥ ΚΑΙ ΤΡΙΤΟΥ ΤΡΙΜΗΝΟΥ ;
Επειδή η ποσότητα των ερυθροκυττάρων του κυήματος κατά το πρώτο τρίμηνο είναι μικρή , η δόση της αντι D ανοσοσφαιρίνης που είναι απαραίτητη για τα επεισόδια του πρώτου τριμήνου είναι 50 μg, ποσότητα που επαρκεί για την προστασία από ευαισθητοποίηση 2,5 ml ερυθρών αιμοσφαιρίων .
Εάν πρόκειται για θεραπευτική διακοπή ή αυτόματη εκβολή μετά το πρώτο τρίμηνο τότε συνιστάται η συνηθισμένη δόση των 300μg.
9) ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΜΗΛΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΝΤΙ D ΑΝΟΣΟΣΦΑΙΡΙΝΗΣ ;
Παρ’ όλον ότι έχουν περιγραφεί περιπτώσεις αλλοανοσοποίησης ο κίνδυνος γενικά είναι απροσδιόριστος.
Θεωρητικά Rh D αλλοανοσοποίηση δεν πρέπει να συμβεί στην κλασική μορφή της μύλης κύησης διότι δεν λαμβάνει χώρα οργανογένεση, και το Rh D αντιγόνο δεν βρίσκεται στα κύτταρα της τροφοβλάστης , παρ’ όλο που αυτή η άποψη αμφισβητείται.
Στην μερική μύλη κύηση το κύημα πιθανόν να αναπτυχθεί μέχρις ενός σημείου και να διαπιστωθεί οργανογένεση με σχηματισμό ερυθρών αιμοσφαιρίων οπότε η έκθεση της μητέρας στο Rh D αντιγόνο είναι πιθανή.
Με δεδομένο ότι η διάκριση μεταξύ πλήρους και μερικής μύλης κύησης γίνεται μόνο με παθολογοανατομική και ιστολογική εξέταση είναι λογικό να χορηγηθεί αντι D ανοσοσφαιρίνη σε Rh αρνητικές γυναίκες με μύλη κύηση όταν διενεργείται θεραπευτική απόξεση.
10) ΠΟΙΑ Η ΘΕΣΗ ΜΕ ΤΟ ΘΕΜΑ ΤΗΣ ΠΑΤΡΟΤΗΤΑΣ ;
Εάν ο πατέρας είναι γνωστός Rh αρνητικός η προφύλαξη πριν από τον τοκετό δεν χρειάζεται.
Εάν υπάρχει αμφιβολία ως προς την πατρότητα ή ως προς την ακριβή ομάδα αίματος του πατέρα τότε πρέπει να χορηγηθεί η αντι D ανοσοσφαιρίνη.
11 ) ΕΝΔΕΙΚΝΥΤΑΙ Η ΑΝΤΙ D ΑΝΟΣΟΣΦΑΙΡΙΝΗ ΣΕ ΕΥΑΙΣΘΗΤΟΠΟΙΗΜΕΝΕΣ ΚΥΗΣΕΙΣ ;
Εάν υπάρχουν Rh D αντισώματα η αντι D ανοσοσφαιρίνη δεν ωφελεί και η θεραπεία πρέπει να συμμορφωθεί με τα πρωτόκολλα που υπάρχουν σχετικά με Rh D αλλοανοσοποιημένες κυήσεις.
ΠΕΡΙΛΗΨΗ – ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Συνοψίζοντας θα πρέπει να αναφέρουμε ότι η μείωση της συχνότητας της Rh D αλλοανοσοποίησης αποτελεί πρότυπο αποτελεσματικότητας για την προληπτική ιατρική.
Παραμένουν όμως μερικές καταστάσεις οι οποίες δεν είναι πλήρως διευκρινισμένες όπως είναι η χρήση της αντι D ανοσοσφαιρίνης στην απειλούμενη εκβολή, ή στην αιμορραγία κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης
Οι πιο κάτω οδηγίες βασίζονται σε προσεκτική και μακροχρόνια και συνεχώς διαπιστούμενη επιστημονική παρατήρηση :
Η Rh D αρνητική γυναίκα που δεν είναι Rh D αλλοανοσοποιημένη πρέπει να πάρει αντι D ανοσοσφαιρίνη:
– Κατά την 28η εβδομάδα της κυήσεως εκτός εάν ο πατέρας είναι γνωστό ότι είναι Rh αρνητικός.
– Μέσα σε 72 ώρες μετά τον τοκετό Rh D θετικού νεογνού.
– Μετά από αποβολή 1ου τριμήνου
– Μετά από επεμβάσεις όπως η βιοψία χοριακών λαχνών, η αμνιοκέντηση ,ή
η λήψη αίματος από το έμβρυο.
Προφυλακτική δόση αντι D ανοσοσφαιρίνης πρέπει να δοθεί σε ασθενείς με :
– Απειλούμενη εκβολή
– Αιμορραγία δευτέρου ή τρίτου τριμήνου
– Τραύμα κοιλιακής χώρας.